給付の制限を受ける場合

健康保険法では、負傷・疾病の原因が故意の犯罪行為・悪質な行為による交通事故等、健康保険制度の趣旨に反するような場合には、保険給付の制限を行なうこととなっています。
また、給付を行うことが事実上困難な場合とか他の制度から同様の給付が行われた場合の調整的な意味あいでの給付制限もあります。
具体的には、次のような場合に保険給付の制限または調整が行われます。

• 故意の犯罪行為又は故意に事故※をおこしたとき
  • ※交通事故の場合、以下の事象が該当
    （同乗者も運転者の状況を把握していたと認識および承知の場合は同様の取り扱いとする）
    ・「酒酔い運転」、「酒気帯び運転」、「無免許運転」、「危険運転致死傷罪の適用」
• けんか、よっぱらいなど著しい不行跡により事故をおこしたとき
• 違法な薬物を服用したことによる中毒
• 正当な理由がなく医師の指導や当健康保険組合の指示に従わなかったとき
• 詐欺その他不正な行為で保険給付を受けたとき、又は受けようとしたとき
• 正当な理由がないのに保険者の文書の提出命令や質問に応じないとき
• 感染症予防法等他の法律によって、国又は地方公共団体が負担する療養の給付等があったとき