個別に申請する場合

必要書類	「インフルエンザ予防接種補助申請書（個人用）」(183KB) 記入例(202KB)	印刷サイズ	A4
	「インフルエンザ予防接種補助申請書（任継用）」(175KB) 記入例(193KB)	印刷サイズ	A4
	「インフルエンザ予防接種補助申請書（個人海外用）」(178KB) 記入例(170KB)	印刷サイズ	A4
補助対象	接種を受けた日に被保険者・被扶養者の資格を有する方
申請方法	被保険者・被扶養者・事業所勤務の任意継続者は事業所総務部門（健保担当）へ提出 （個別に直接健保に提出された申請書は受付いたしません） 注：コマツ本社ビル内（溜池）に勤務している方のみ、コマツ健保へ直接提出 任意継続者はコマツ健保へ提出
お問合せ先	健康保険組合
備考	補助金の支給は、基本的には事業所を通して給与振込みとなりますので、申請書の申請者確認欄（下記）にチェックを必ずお願いします。

• インフルエンザワクチンを接種した医療機関で「インフルエンザ予防接種代」と記入されて おり、「接種日」，「接種された方の氏名(フルネーム)」，「接種単価」，｢接種した病院の領収印｣が明記されている領収書を必ずもらってください。(明細書・インフルエンザ予防接種済証のみ添付している申請書は受付不可）
• ｢予防接種｣とフォームに印字されている領収書は、医療機関で手書きで｢インフルエンザ｣と 追加記入してもらってください。
• レシートタイプの領収書は、時間の経過とともに印字が消えるので無効とします。
  レシートタイプの領収書しか出ない場合は、領収書のコピーをとり、領収書コピーと領収書原本の両方を糊付けして提出してください。
  領収書原本の表面をセロハンテープで貼って提出する方が散見されましたが、セロハンテープも劣化しますので、領収書は糊付けして提出いただくよう徹底ください。
• 領収書原本は、申請書とは別のＡ４用紙に糊付けして添付してください。
  コンプライアンス上、裏紙の使用は厳禁としますので事業所内にて徹底ください。
  ホチキス止めはしないようにお願いいたします。
• 予防接種法により市区町村からの助成を受ける方はその実費額の範囲内での補助とします。
  

  例：医療機関にて3,500円で接種し、市町村から2,200円の補助を受けた場合
  →自己負担分1,300円のうち1,000円を健保補助とします。

• 13歳未満のお子さんの場合2回接種となります。1回で1,000円を超える場合は、1回分のみで申請ください。1回の接種では1,000円に満たない場合は、2回分の領収書をまとめてご提出ください。1人年1回のみの申請となっておりますので、2回分別々での申請は受付できません。（上限1,000円/人・年）
• 合算した金額内で上限1,000円を事業主経由で補助いたします。
• 厚生労働省が承認したフルミスト（対象年齢：2歳～19歳未満)につきましては、補助の対象となりますが、未承認のフルミストは補助の対象外となります。承認の有無は、接種を予定されている医療機関に直接お問い合わせください。