申請書一覧

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届出書や申請書には黒ボールペンで記入してください（PDFフォームの場合、黒字で入力してください）。
記入内容の消滅等を防止するため、届出書や申請書の記入には「消せるボールペン（フリクションペン等）」は使用しないでください。
各書式はパソコン入力可能なPDFとなります（一部入力できない書式あり）。デスクトップ等にダウンロードし、Adobe Acrobat Readerで開いて使用してください。（※）
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各書式はA4サイズ（縮小なし）で印刷してください。

健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例	印刷サイズ
「小松製作所健康保険組合加入（被扶養者）に関する誓約書」	記入例	A4
「被扶養者『増』届」	記入例	A4
「被扶養者『減』届」	記入例	A4
「住所変更届」	記入例	A4
「健康保険（氏名・生年月日）変更訂正届」	記入例	A4
「同居・別居申請書」	記入例	A4
「健康保険資格確認書紛失届」	記入例	A4
「健康保険任意継続被保険者資格取得申請書兼台帳」	記入例	A4
「任意継続被保険者資格喪失理由届出書」	記入例（希望喪失）記入例（再就職）	A4
「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」	記入例	A4
「介護保険適用除外該当・不該当届」	該当不該当	A4
「被扶養者に関するチェックシート」	妻・結婚・パート・同居妻・退職・無職無収入・同居妻・雇用形態変更・同居父・廃業・別居母・父死亡・年金・別居	A4
「雇用契約証明書」	記入例	A4
「退職証明書」	記入例	A4
「給与支払証明書」	記入例	A4
「無職無収入誓約書」	記入例	A4
「被扶養者国内居住要件例外申請書」		A4
「資格確認書（再）交付申請書」	記入例	A4
「資格情報のお知らせ　再交付申請書」	記入例	A4
「マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書」	記入例	A4

■送付先　〒323-8558　栃木県小山市横倉新田400　小松製作所健康保険組合　小山工場事務所

給付・請求に関する書式

保険証の情報の確認方法はこちら

書式	記入例	印刷サイズ
<初回用>「傷病手当金（付加金）延長傷病手当金付加金申請書」 ※初めて（1回目）傷病手当金を申請する場合はこちら	記入例	A4 （両面） 3枚
<在職者継続用>「傷病手当金（付加金）延長傷病手当金付加金申請書」 ※２回目以降に継続して傷病手当金を申請する場合はこちら	記入例	A4 （両面） 2枚
＜退職後申請用＞「傷病手当金・同付加金申請書」	記入例	A4 （両面2枚）
「療養費支給申請書」	記入例（立替払い）記入例（装具）	A4
「治療用装具写真貼付台紙」		A4
「出産（家族）育児一時金支給申請書（事後申請用）」	―	A4
「出産手当金・同付加金請求書」	―	A4
「限度額適用認定申請書」	記入例	A4
「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」	―	A4
「埋葬料・家族埋葬料・同付加金請求書」	記入例	A4
「健康保険給付金遺族支給申請書」	―	A4
「移送費支給申請書」	―	A4
「第三者の行為による傷病届（交通事故）」＜4枚組＞	記入例	A4
「人身事故証明書入手不能理由書」	記入例
「第三者の行為による傷病届（交通事故以外）」＜4枚組＞	記入例
「療養費支給申請書（はり・きゅう用）」	―	A4
「療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」	―	A4
「診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ」（本人用）		A4
「診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ」（遺族用）		A4
「診療報酬明細書等開示請求書（本人用）」	記入例	A4
「診療報酬明細書等開示請求書（遺族用）」	記入例	A4

■送付先　〒323-8558　栃木県小山市横倉新田400　小松製作所健康保険組合　小山工場事務所

保健事業に関する書式

保険証の情報の確認方法はこちら

書式	記入例	印刷サイズ
「特定健診・生活習慣病健診実施補助申請書」※	―	A4
「インフルエンザ予防接種補助申請書（事業所用）」	―	A4
「インフルエンザ予防接種補助申請書（個人用）」	記入例	A4
「インフルエンザ予防接種補助申請書（任継用）」	記入例	A4
「インフルエンザ予防接種補助申請書（個人海外用）」	記入例	A4
「インフルエンザ予防接種補助電子申請マニュアル(Peu Up)」
「被保険者婦人科検診補助申請書（個人用）」	記入例	A4
「婦人科検診補助申請書（事業所用）」		A4

■送付先　〒323-8558　栃木県小山市横倉新田400　小松製作所健康保険組合　小山工場事務所
※■送付先　〒105-8316　東京都港区海岸1-2-20　汐留ビルディング9F　小松製作所健康保険組合　汐留事務所

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